I professionisti che operano nel settore della salute sono oggi chiamati a confrontarsi con un quadro normativo in costante evoluzione in materia di trattamento fiscale delle prestazioni a contenuto estetico.
Le recenti modifiche legislative, i chiarimenti interpretativi forniti dall’Agenzia delle Entrate e la crescente intensificazione delle attività di controllo da parte degli organi ispettivi impongono una distinzione sempre più puntuale e rigorosa tra prestazioni di natura terapeutica e prestazioni meramente estetiche.
Tale distinzione assume un rilievo centrale sotto il profilo fiscale, con ricadute significative in termini di applicazione dell’IVA, di regime di esenzione e di accesso alle detrazioni fiscali da parte del paziente, incidendo direttamente sulla corretta impostazione dell’attività professionale e sulla gestione del rischio fiscale.
Partendo dalla norma che introduce l’imposta sul valore aggiunto, l’art. 10, comma 1, n. 18) del D.P.R. n. 633/1972 disciplina l’esenzione da IVA per le «prestazioni sanitarie di diagnosi, cura e riabilitazione della persona rese nell’esercizio delle professioni e arti sanitarie soggette a vigilanza». La disposizione individua un criterio di natura oggettiva, in base al quale il regime di esenzione prescinde dalla natura giuridica del soggetto che eroga la prestazione, risultando invece strettamente connesso alla tipologia e alla finalità dell’attività svolta.
Già nei primi anni 2000 la Corte di Giustizia dell’Unione Europea aveva diverse volte chiarito che «lo scopo terapeutico determina se una prestazione medica debba essere esentata dall’IVA o meno».
Con l’introduzione dell’art. 4-quater del D.L. n. 145/2023 (il cosiddetto Decreto Anticipi), convertito dalla Legge n. 91/2023 e successivamente modificato dal D.L. n. 113/2024, il legislatore ha chiarito che le prestazioni di chirurgia estetica possono beneficiare dell’esenzione IVA esclusivamente qualora siano finalizzate alla tutela, al mantenimento o al ripristino della salute del paziente, anche sotto il profilo psico-fisico, e a condizione che tale finalità risulti da un’idonea attestazione medica preventiva.
Al riguardo, l’Agenzia delle Entrate, con la risoluzione n. 42/E del 12 giugno 2025, ritiene che, anche nel caso delle prestazioni sanitarie di medicina estetica, la sussistenza della richiamata finalità terapeutica possa essere comprovata mediante il rilascio di un’apposita attestazione medica, idonea a documentare la necessità dell’intervento in relazione alla tutela, al mantenimento o al ripristino della salute, anche psico-fisica, del paziente.
In assenza di una finalità terapeutica adeguatamente comprovata che, in caso di chirurgia estetica, deve risultare da un’apposita attestazione medica e, in ambito di medicina estetica, da idonea documentazione clinica, eventualmente integrata da una specifica attestazione medica, le relative prestazioni devono essere assoggettate al regime IVA ordinario, non potendo beneficiare dell’esenzione prevista dalla normativa vigente.
Con specifico riferimento alle prestazioni rese dai medici anestesisti nell’ambito di interventi di chirurgia estetica, l’Agenzia delle Entrate ritiene comunque applicabile il regime di esenzione IVA previsto dall’art. 10, comma 1, n. 18), del D.P.R. n. 633/1972, anche in assenza di un’apposita attestazione medica o di altra documentazione volta a dimostrare la finalità terapeutica dell’intervento principale. Tali prestazioni, infatti, sono considerate intrinsecamente caratterizzate da una finalità terapeutica, in quanto funzionali alla tutela, al mantenimento e alla stabilizzazione delle condizioni vitali del paziente durante l’atto chirurgico, indipendentemente dalle motivazioni terapeutiche o meramente estetiche che hanno determinato l’esecuzione dell’intervento chirurgico stesso.
In relazione al soggetto legittimato al rilascio dell’apposita attestazione medica, occorre evidenziare che la normativa vigente non prevede un’espressa limitazione in ordine ai professionisti abilitati a rilasciare tale certificazione. In assenza di una specifica indicazione legislativa, non può pertanto escludersi, in via generale, che l’attestazione possa essere rilasciata dallo stesso chirurgo o medico estetico che esegue l’intervento o il trattamento.
Tuttavia, nei casi in cui la finalità terapeutica dell’intervento sia correlata a un disagio o a una compromissione della salute psico-fisica, l’attestazione medica potrebbe essere riconducibile alle competenze di professionisti quali lo psichiatra, lo psicologo o il neurologo, in quanto professionalmente qualificati a valutare e certificare tali condizioni.
Pertanto, fatte salve eventuali diverse indicazioni o chiarimenti del Ministero della Salute, competente per materia, la finalità terapeutica può essere attestata da qualunque medico, ivi incluso il professionista che eroga la prestazione di medicina o chirurgia estetica. Resta in ogni caso fermo che:
- dall’attestazione deve chiaramente emergere il nesso tra la patologia o il disagio del paziente e la prestazione di chirurgia o medicina estetica, quale rimedio terapeutico e/o diagnostico ritenuto necessario o raccomandato;
- l’attestazione deve essere redatta in data antecedente all’esecuzione dell’intervento o del trattamento di medicina o chirurgia estetica.
Occorre, infine, chiarire che le prestazioni in esame effettuate anteriormente all’entrata in vigore del decreto-legge 18 ottobre 2023, n. 145, per le quali sia stato applicato il regime di esenzione IVA, restano legittimamente assoggettate a tale regime, indipendentemente dalla successiva dimostrazione della finalità terapeutica. Qualora, invece, le medesime prestazioni siano state assoggettate, in origine, al regime ordinario di imponibilità ai fini IVA, non spetta alcun rimborso dell’imposta successivamente versata, non essendo prevista dalla normativa una disciplina di restituzione retroattiva.
A titolo esemplificativo, successivamente all’entrata in vigore del cosiddetto Decreto Anticipi, rientra tra le prestazioni esenti da IVA un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva, quale la mastoplastica ricostruttiva successiva a mastectomia o la correzione di esiti cicatriziali post-traumatici, in quanto finalizzato al ripristino dell’integrità fisica del paziente, a condizione che tale finalità terapeutica risulti da idonea attestazione medica.
Al contrario, sono assoggettate a IVA le prestazioni puramente estetiche, ossia quelle eseguite in assenza di una documentata indicazione clinica o terapeutica.
A titolo esemplificativo, un intervento di mastoplastica additiva eseguito esclusivamente per finalità estetiche, in assenza di un’idonea attestazione medica che ne certifichi la necessità ai fini della tutela della salute del paziente, deve essere qualificato come prestazione imponibile ai fini IVA, non potendo beneficiare del regime di esenzione previsto dall’art. 10, comma 1, n. 18) del D.P.R. n. 633/1972.
Analogamente, in ambito odontoiatrico, prestazioni quali sbiancamenti dentali o faccette estetiche prive di una specifica indicazione clinica devono essere considerate operazioni imponibili, con conseguente applicazione dell’imposta sul valore aggiunto.
Nel contesto delle attività sanitarie che affiancano prestazioni esenti a prestazioni imponibili, il meccanismo del pro-rata IVA rappresenta uno degli aspetti fiscali più delicati e, al tempo stesso, meno compresi dagli operatori del settore.
Il pro-rata si applica ogniqualvolta un professionista o una struttura sanitaria svolga operazioni esenti da IVA ai sensi dell’art. 10 del D.P.R. n. 633/1972, come le prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione, insieme a prestazioni imponibili, tipicamente riconducibili all’ambito della medicina estetica o ad attività prive di una documentata finalità terapeutica.
In tali ipotesi, l’IVA assolta sugli acquisti non è integralmente detraibile, ma lo è solo in misura proporzionale al rapporto tra operazioni imponibili e volume d’affari complessivo. Il pro-rata, infatti, determina una percentuale di detraibilità che si applica ai costi promiscui dello studio o della struttura (canoni di locazione, utenze, personale, consulenze, attrezzature ad uso promiscuo).
Nel caso, invece, in cui un acquisto sia direttamente e univocamente collegato a prestazioni imponibili IVA, l’imposta assolta su tale acquisto è integralmente detraibile, in quanto funzionalmente destinata a operazioni che generano IVA a valle.
Si pensi, ad esempio, all’acquisto di un’apparecchiatura utilizzata esclusivamente per trattamenti di medicina estetica imponibili, oppure a materiali di consumo impiegati unicamente per prestazioni assoggettate a IVA.
Viceversa, qualora il costo sia direttamente riferibile a prestazioni esenti da IVA, l’imposta assolta non è in alcun modo detraibile, configurandosi come un costo definitivo per il professionista. È il caso, ad esempio, di beni o servizi utilizzati esclusivamente per attività sanitarie di diagnosi, cura o riabilitazione esenti ai sensi dell’art. 10 del D.P.R. n. 633/1972.
Dal punto di vista del paziente, invece, la distinzione tra prestazioni sanitarie e servizi di mera medicina estetica assume un rilievo altrettanto significativo, in quanto incide direttamente sul diritto alla detraibilità fiscale delle spese sostenute. Infatti, ai sensi dell’art. 15 del TUIR, le spese sanitarie sono detraibili ai fini IRPEF solo se riconducibili a prestazioni mediche. Al contrario le prestazioni puramente estetiche non danno diritto alla detrazione, anche se rese da professionisti abilitati.
Ciò detto, la corretta qualificazione della prestazione sanitaria rileva altresì ai fini degli obblighi di trasmissione dei dati al Sistema Tessera Sanitaria. Infatti, solo le spese sanitarie detraibili, in quanto riferibili a prestazioni di diagnosi, cura o riabilitazione, devono essere comunicate al Sistema Tessera Sanitaria per la predisposizione della dichiarazione dei redditi precompilata. Al contrario, le prestazioni di medicina e chirurgia estetica prive di finalità terapeutica, oltre a non essere detraibili ai fini IRPEF, non devono essere trasmesse al Sistema Tessera Sanitaria.
Per concludere, secondo le recenti novità imposte dal nostro legislatore, tutte le strutture sanitarie e gli studi professionali dovrebbero adottare procedure organizzative e documentali idonee a distinguere le prestazioni terapeutiche da quelle estetiche, garantendo una corretta applicazione del regime IVA e dei benefici fiscali.
Normativa e prassi:
- Risoluzione n. 42/E del 12 giugno 2025;
- Art. 10, n. 18 del D.P.R. 633/1972;
- Circolare n. 14/E del 19 giugno 2023;
- Circolare n. 3/E del 2 marzo 2016, risposta 1.1
Sitografia:
https://www.fiscooggi.it/portale/-/detrazioni-spese-sanitarie
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